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RA BREITKREUTZ ZU UPDATE HYPERTHERMIE – AKTUELLE FÄLLE

Update Hyperthermie: Aktuelle Fälle zur Erstattungsfähigkeit

 

RA Dr. Frank Breitkreutz
(BBP Rechtsanwälte, Mommsenstr. 11, 10629 Berlin, Tel.: 030 200-549-0, E-Mail: sekretariat@bbp-legal.com, www,bbp-legal.com)

 

Auszug aus Die Naturheilkunde 2014;4:49-50

 

 

Hyperthermische Verfahren haben sich für Viele zur "Vierten Säule" in der Krebstherapie entwickelt. In der Diskussion um die Erstattungsfähigkeit spiegelt sich diese Einordnung allerdings nur bedingt wider. Hier haben sich die Wogen weder in medizinischer noch in juristischer Hinsicht geglättet. Im Gegenteil: es ist teilweise ein recht erbitterter Kampf gegen die im Vergleich zur "angebotenen" Standardtherapie oft wesentlich günstigere und besser verträglichere Hyperthermie zu beobachten ‑ ausgetragen aktuell über die Dichotomie "wissenschaftliche" vs. "nicht wissenschaftliche" Hyperthermie.

In den letzten Jahren haben mehr und mehr Gerichte auf Grundlage der Begutachtung durch den medizinischen Sachverständigen Erstattungsklagen auch bei sehr erfreulichen Therapieverläufen rechtskräftig abgewiesen, was zu einigem Unmut unter Behandlern und Patienten geführt hat. Jüngere Entwicklungen geben nun wieder (vorsichtigen) Anlass zur Hoffnung. Die juristischen Einzelheiten können in diesem Beitrag nicht vertiefend behandelt werden; sie sind ohnehin eher akademischer Natur. Nach kurzer Darstellung der rechtlichen Rahmenbedingungen (I) sollen an dieser Stelle einige aktuelle Praxisbeispiele ein ungefähres Gefühl dafür vermitteln, wann eine Durchsetzung von Erstattungsansprüchen unter Umständen erfolgversprechend sein könnte (II).

 

I. Die Rechtslage: Vertretbarkeit und Nikolaus-Grundsätze

Die Rechtslage ist überschaubar: Bei privat Versicherten begründet bereits die reine Vertretbarkeit eine Erstattungspflicht, wohingegen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherungen eine Leistung nur unter den - abschließenden - Voraussetzungen des § 2 Abs. 1 a SGB V möglich ist.

 

Privatpatienten

Bei Privatpatienten bestimmt sich die Leistungspflicht der Krankenversicherung nach den vereinbarten Vertragsbedingungen, welche die "medizinisch notwendige Heilbehandlung" als eintrittspflichtigen Versicherungsfall festlegen. Diese Definition ist bekanntlich nicht im Wortsinne, mithin als "unerlässlich" bzw. "unter allen Umständen erforderlich" zu verstehen; vielmehr besteht nach gefestigter Rechtsprechung bereits dann eine medizinische "Notwendigkeit", wenn die Therapie zum Zeitpunkt ihrer Durchführung und aus Sicht eines durchschnittlichen Behandlers (lediglich) als "vertretbar" angesehen werden konnte.

Wird - wie so oft mit hyperthermischen Verfahren - eine lebensbedrohende Erkrankung therapiert, liegt die Vertretbarkeit der Behandlung bereits dann vor, wenn sie als wahrscheinlich geeignet angesehen werden kann, zumindest auf eine Verlangsamung der Erkrankung hinzuwirken. Es ist in einer solchen Konstellation nicht erforderlich, dass der Behandlungserfolg näher liegt als sein Ausbleiben; ausreichend ist, dass die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht das Erreichen des Behandlungsziels "als möglich erscheinen lässt".

 

Gesetzlich versicherte Patienten

Für gesetzlich Versicherte existiert ein festgeschriebener Leistungskatalog für die ambulante ärztliche Versorgung. Nur ausnahmsweise, unter den genau definierten Voraussetzungen der "Nikolaus"-Vorschrift des § 2 Abs. la SGB V, darf auch jenseits dieses Kataloges erstattet werden. Die Kostenerstattung für hyperthermische Behandlungen setzt daher voraus" dass (a.) eine lebensbedrohliche Erkrankung behandelt wird, für die (b.) eine "allgemein anerkannte" Behandlung nicht mehr zur Verfügung steht und (c.) die Hyperthermie im Einzelfall zumindest die nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf "spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf" bietet.

Der von Versicherungen und (MDK-) Sozialmedizinern oft bemühte, angeblich gänzliche Ausschluss der Leistungspflicht für hyperthermische Verfahren existiert nicht. Zwar hat der Gemeinsame Bundesausschuss im Jahr 2005 hyperthermische Verfahren den "nicht anerkannten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden" zugeordnet. Diese Negativbewertung gilt jedoch nur für die allgemeine vertragsärztliche Versorgung, nicht hingegen für die außervertragsärztliche Versorgung nach den "Nikolaus"-Grundsätzen des § 2 Abs. la SGB V. Dies hat mittlerweile auch der GBA selbst ausdrücklich klargestellt.

 

II. Aktuelle Beispiele, Einzelfallentscheidungen

Die doch recht abstrakte Rechtslage erschließt sich am besten anhand von Beispielen. Hier soll auf die nachstehende Auswahl behördlicher und gerichtlicher Verfahren aus den Jahren 2012 und 2013 zurückgegriffen werden. Wie bei allen Einzelfallentscheidungen können die Ergebnisse nur bedingt auf andere Fälle übertragen werden. Stets spielt nämlich die individuelle Situation eine entscheidende Rolle, vor allem die diagnostizierte. Tumorentität und die Klassifikation der Erkrankung, die durchgeführte Primärtherapie sowie Art, Umfang und Verträglichkeit einer eventuell (noch) zur Verfügung stehenden leitliniengerechten Therapie.

 

Kostenerstattung und künftige Sachleistung für RHT

Bei der Patientin, wurde Bauchspeicheidrüsenkrebs mit diffuser Lebermetastasierung diagnostiziert. Wegen ihres fortgeschrittenen Lebensalters und der hierdurch bedingten Immunsuppression lehnte die gesetzlich Versicherte die fachärztlich "angebotene" Operation und Chemotherapie ab. Eine kurative Therapie stand nach den onkologischen Leitlinien nicht zur Verfügung, weshalb sich die Patientin zur Erhaltung der Lebensqualität für eine regionale Hyperthermiebehandlung entschied; zusätzlich wurden Mistel‑ und andere immunmodulierende Infusionen verabreicht. Die beantragte Kostenübernahme lehnte die GKV ab: Die begehrte Therapie zähle zu den "neuen Behandlungsmethoden" und sei vom GBA noch nicht positiv bewertet worden; im Übrigen stünden zur Behandlung der diagnostizierten Lebermetastasen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung auch eine Radioembolisation und/oder eine Chemoembolisation zur Verfügung. Dem hierauf gestellten Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung wurde vom zuständigen Sozialgericht umgehend stattgegeben. Nach der vorläufigen Verpflichtung im Beschlusswege erkannte die AOK auch den Sachleistungs- und Kostenübernahmeanspruch in der Hauptsache an, was zur endgültigen Erledigung der Angelegenheit führte.

Zur Begründung führte das Sozialgericht aus: Es sei nachvollziehbar, dass die nur noch palliativ behandelbare Patientin die vertragsärztlichen Versorgungsalternativen (Operation und Chemotherapie) aufgrund der zu erwartenden, gravierenden Nebenwirkungen ablehne, so dass bei verfassungskonformer Auslegung der leistungsrechtlichen Vorschriften keine Standardmethode mehr zur Verfügung stehe. Demgegenüber biete die begehrte hyperthermische Behandlung die Aussicht auf eine spürbar positive Auswirkung auf den Krankheitsverlauf. Dies ergebe sich nicht nur aus der erreichten Verbesserung der Lebensqualität der Patientin und der Stabilisierung ihres Allgemeinbefindens. Auch die Studienlage weise in diese Richtung.

 

TACE-Erstattung und Hyperthermie

Bei der Mandantin wurde ein hepatozelluläres Karzinom mit Knochenmetastasen diagnostiziert. Die leitliniengerechte Strahlentherapie musste aufgrund einer Unverträglichkeit gegen das benutzte Kontrastmittel abgebrochen werden. Auch die im Anschluss begonnene Chemotherapie konnte wegen zu starker Nebenwirkungen nicht fortgeführt werden. Die als "austherapiert" entlassene Patientin entschloss sich daher zu einer lokalen Zytostatika-Therapie (in Gestalt einer sog. TACE), kombiniert mit einer hyperthermischen Behandlung. Bereits nach einigen Embolisationen hatten sich die Leberwerte erheblich verbessert; die im Verlauf erhobene bildgebende Diagnostik dokumentierte ferner einen deutlichen Rückgang der Metastasen. Im Rahmen des nach abgelehnter Kostenübernahme angestrengten gerichtlichen Eilverfahrens konnte die GKV zu einer vergleichsweisen Einigung des Rechtsstreites bewegt werden, nach welcher die Kosten für 2 x 10 Zyklen TACE mit paralleler hyperthermischer Behandlung (ebenfalls 2 x 10 Zyklen) übernommen wurden.

 

Langes, aber erfolgreiches Widerspruchsverfahren          

Bei der Patientin wurde ein metastasiertes Psammonkarzinom diagnostiziert, das nach ausführlicher operativer Intervention zytostatisch nachbehandelt wurde. Zusätzlich zum chemotherapeutischen Schema wurde - zur Verstärkung der zytotoxischen Wirkung - im Wege der lokoregionalen Hyperthermie behandelt. Die beantragte Kostenübernahme wurde von der GKV zunächst mit dem Argument der fehlenden Datenlage sowie dem Hinweis auf das "nicht wissenschaftliche" Hyperthermiegerät abgelehnt. Durch Aufbereitung der einschlägigen Fachliteratur und der erstrittenen Entscheidungen konnte die Versicherung im Widerspruchsverfahren von dem Vorliegen der Voraussetzungen für eine außervertragsärztliche Versorgung überzeugt werden; die zwischenzeitlich eingereichte Klage musste nicht mehr beschieden werden.

 

GKV trägt Kosten für regionale Tiefenhyperthermie

Bei der Patientin wurde ein sog. Klatskin-Tumor diagnostiziert. Aufgrund des sehr reduzierten Allgemeinzustandes kam eine leitliniengerechte Chemotherapie nicht in Betracht. Der behandelnde Arzt empfahl daher die Behandlung im Wege der regionalen Hyperthermie, unter welcher sich der Zustand der Patientin erheblich verbesserte. Die beantragte Kostenübernahme wurde von der GKV mit der üblichen Begründung (keine belastbaren Daten; kein Bestandteil des Leistungskataloges) abgelehnt. Im angestrengten gerichtlichen Eilverfahren konnte durch ausführliche Begründung ein Abhilfebescheid erreicht werden: Die GKV erklärte sich bereit, die Kosten für einen Zyklus von 20 hyperthermischen Behandlungen zu übernehmen; später wurde die Kostenübernahme auf weitere 20 Sitzungen ausgedehnt.

 

Hyperthermie- und Ozontherapie

Bei der Mandantin wurde ein Mammakarzinom diagnostiziert. Diverse leitlinienorientierte Maßnahmen, namentlich eine Operation sowie Strahlen- und Chemotherapien, konnten einen Progress nicht aufhalten. Da alle standardisierten Therapiemaßnahmen ausgeschöpft waren, initiierte der Behandler neben der leitliniengerecht durchgeführten Chemotherapie eine Kurzwellen-Tiefenhyperthermie der Tumorregion samt Ozontherapie und Vitamin-C-Infusionen. Im Verlauf dieser unterstützenden Behandlung zeigte sich eine deutlich positive Wirkung auf den Krankheitsverlauf und das Allgemeinbefinden der Mandantin. Nach ursprünglich abgelehnter Kostenübernahme konnte die GKV im Widerspruchsverfahren überzeugt werden. Trotz gegenteiliger MDK-Stellungnahme (!) stimmte die Betriebskrankenkasse einer Kostenübernahme zu: Für die weitere Behandlung der lebensbedrohlichen Erkrankung der Versicherten stünden keine allgemein anerkannten, dem Standard entsprechenden Therapien (mehr) zur Verfügung. Ferner habe sich die Hyperthermie und die Ozontherapien spürbar positiv auf den Krankheitsverlauf ausgewirkt, was sich vor allem auch daran zeige, dass es bei der Mandantin unter dieser Behandlung zu einer signifikanten Verbesserung des Gesundheitszustandes kam.

 

Ausblick

Bis einheitliche Standards auf medizinischer Seite geschaffen sind, werden sich die Rechtsprechung und Verwaltung weiter uneinheitlich entwickeln: Während einige Gerichte und Versicherungen erfreulicherweise bereits einen positiven individuellen Therapieverlauf genügen lassen, teilweise ergänzt um eine (schlüssige) befürwortende Stellungnahme des Behandlers (sog. interne Evidenz), fordern andere Spruchkörper möglichst valide klinische Daten für die konkrete Erkrankung und lehnen jegliche Übertragung von Ergebnissen betreffend anderer Tumoridentitäten kategorisch ab. Die Zukunft liegt in der Aufarbeitung der einzelnen Fallkonstellationen. Nach wie vor müssen die beiden praxisrelevantesten Fragen geklärt werden, ob und inwieweit (a.) zu bestimmten Tumorentitäten gewonnene Studienergebnisse aufgrund der (auch) unspezifischen Wirkung der Hyperthermie auf andere Tumorklassifikationen übertragbar sind und (b.) im Wege der vor allem im ambulanten Bereich weit verbreiteten "Elektrohyperthermie" eine klinisch relevante Erwärmung der jeweiligen Körperregion gelingt. Gleichwohl: Jüngste Entwicklungen geben Anlass zu (vorsichtigem) Optimismus. Erwähnenswert ist aus Verfassersicht vor allem die verstärkte Bereitschaft zu einer außergerichtlichen Einigung: Angesichts der für die Krankenversicherungen mittlerweile nicht mehr allzu sicher zu prognostizierenden (negativen) Beurteilung der Hyperthermie durch den gerichtlich bestellten Sachverständigengutachter und dem hierdurch gestiegenen Kostenrisiko kann nicht selten ein für alle Beteiligten zufriedenstellender Vergleich geschlossen werden.

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