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RA BREITKREUTZ ZU ERSTATTUNGSFÄHIGKEIT (ONKOL. INDIK.)


Hyperthermie im Spiegel der deutschen Rechtsprechung
Anspruch und Wirklichkeit

Hyperthermische Verfahren haben den Test durch die Grundlagenforschung bestanden und sich zu einer ernsthaften therapeutischen Option entwickelt. Mit zunehmender Verbreitung unter niedergelassenen Ärzten und Heilpraktikern ist auch die Frage der Kostenerstattung ins Bewusstsein von Behandlern, Patienten, Kostenträgern und - zwangsläufig - auch Gerichten gedrungen.

 

RA Dr. Frank Breitkreutz
(BBP Rechtsanwälte, Mommsenstr. 11, 10629 Berlin, Tel.: 030 2009‑5493‑0)

 

Auszug aus Signal 2013;2:6-9

 

Eine feste Meinung für oder gegen die Erstattungspflicht hat sich bislang noch nicht gebildet. Dies hat seine Ursache nicht zuletzt darin, dass auch in der Wissenschaft noch keine einheitliche Auffassung zum therapeutischen Stellenwert hyperthermischer Verfahren existiert: Abhängig von Tumorentität, Krankheitsstadium und Art der Anwendung reicht das Meinungsspektrum von »hochexperimentelles Verfahren« über »teilweise sinnvoll« bis hin zu »vierte Säule in der Krebstherapie«.

Dieser Beitrag soll dem nichtjuristischen Publikum den aktuellen Diskussionsstand zur Erstattungsfähigkeit von Hyperthermie-Behandlungen bei onkologischen Indikationen näher bringen. Hierbei werden zunächst die theoretischen Voraussetzungen dargestellt, die für eine Kostenübernahme vorliegen müssen. Der Erstattungsrealität und der Handhabung durch die Gerichte widmet sich der nächste Abschnitt. Abschließend werden die für die Erstattung praxisrelevanten Aspekte zusammengefasst.

Die Theorie

Wie so oft ist die Rechtslage zumindest in der Theorie relativ klar. Während bei gesetzlich Versicherten eine Kostenübernahme nur im Einzelfall und unter bestimmten Voraussetzungen als sogenannte »außervertragsärztliche Versorgung« in Betracht kommt, haben private Krankenversicherungen bereits dann in Leistung zu gehen, wenn die hyperthermische Behandlung als vertretbar angesehen werden durfte.

Der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst den »allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse«, dessen Bestimmung nach geltendem Recht dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) obliegt. Dieser wiederum hat sich hinsichtlich hyperthermischer Verfahren bislang noch nicht für eine Einführung in die vertragsärztliche Versorgung ausgesprochen, sodass die Hyperthermie in Deutschland grundsätzlich keine Kassenleistung ist.

Eine Erstattung kommt deshalb nur im Rahmen der außervertragsärztlichen Versorgung in Betracht, die in § 2 Abs. 1 a SGBV geregelt ist und auf die »Nikolaus«-Rechtsprechung des BVerfG zurückgeht. Nach dieser Vorschrift hat die Gesetzliche Krankenversicherung auch die Kosten für (noch) nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden zu übernehmen, wenn eine lebensbedrohliche Erkrankung vorliegt, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht (mehr) zur Verfügung steht und wenn die begehrte Behandlung eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bietet.

Verfügt der Patient über eine private Krankheitskostenversicherung, ist die rechtliche Position ungleich stärker: Ein Erstattungsanspruch besteht bereits dann, wenn die hyperthermische Behandlung aus Sicht eines objektiven Behandlers als vertretbar angesehen werden durfte. Bei inkurablen (= unheilbaren) Erkrankungen, wie etwa bei onkologischen Verläufen, reicht es aus, dass die Behandlung mit einer nicht nur ganz geringen Erfolgsaussicht das Erreichen des Behandlungsziels als möglich erscheinen lässt.

Die Praxis

Vorstehende Anforderungen an die Leistungspflicht sind im Bereich der onkologischen Hyperthermie durchaus erfüllbar. Dies gilt vor allem vor dem Hintergrund, dass der Nachweis des klinischen Effekts nicht - wie so oft im Medizinrecht - ausschließlich durch kontrollierte universitäre Studien erbracht werden kann. Vielmehr begnügt sich die Rechtsprechung hier mit gewissen Wahrscheinlichkeiten, die durchaus auch mit Daten jenseits des »Goldstandards« der evidenzbasierten Medizin belegt werden können. Gleichwohl bleibt eine einheitliche Beurteilung von Erstattungsansprüchen vergleichsweise schwierig, und zwar im Wesentlichen aus zwei Gründen:

  • Die Leistungspflicht der Krankenkasse hängt stets wesentlich vom individuellen Krankheitsverlauf ab. Deshalb können gerichtliche Entscheidungen zu vergleichbaren Tumorerkrankungen nur bedingt nutzbar gemacht werden, was eine einheitliche Rechtsprechung verhindert.
  • Die einschlägigen Gerichtsverfahren werden naturgemäß durch Sachverständige dominiert. Dies führt oft dazu, dass für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit strengere Maßstäbe angelegt werden, als durch die höchstrichterliche Rechtsprechung vorgegeben wurden. Denn nur zu oft wird der gerichtlich bestellte Sachverständige (in der Regel ein lokaler Universitätsprofessor aus dem Bereich der Onkologie) in gewohnter »wissenschaftlicher« Manier ausführen, für die begehrte Hyperthermie gäbe es in der zu beurteilenden Situation keine »evidenzbasierte Empfehlung«, ebenso wie auch die Leitlinien eine hyperthermische Behandlung in der vorliegenden Situation nicht vorsähen. Arbeitet das Gericht in einer solchen Situation nicht genau und stellt heraus, dass für die Erstattungspflicht bereits eine nicht nur ganz entfernte Aussicht auf spürbar positive Einwirkung ausreicht, mithin eine »evidenzbasierte« Empfehlung nicht zwingend nötig ist, kommt es durch das Sachverständigengutachten - oft unbemerkt - zu einer wesentlichen Verschärfung des anzulegenden Maßstabs.

Der Umfang dieses Beitrags lässt nur eine sehr grobe Darstellung zu, weshalb hier nur festgehalten werden kann, dass sich die Rechtsprechung wiederholt für eine Erstattungspflicht ausgesprochen hat, und zwar sowohl gegenüber privaten als auch gegenüber gesetzlichen Krankenversicherungen. Diverse Urteile können auf meiner Internetseite oder in den einschlägigen Datenbanken recherchiert werden. An dieser Stelle seien nur zwei jüngere Entscheidungen zur regionalen Tiefenhyperthermie erwähnt, die jeweils einen wesentlichen Aspekt klarstellen, der Bedeutung auch über die reine Erstattungspflicht als solche aufwies:

Im Oktober 2011 verpflichtete das Sächsische Landessozialgericht die BARMER GEK zur vorläufigen Gewährung ambulanter Hyperthermie-Behandlungen. Die klagende Patientin war an Brustkrebs erkrankt, und durch die Standardtherapien konnte ein Auftreten von Lymphknoten- und Knochenmetastasen nicht verhindert werden. Das Sächsische LSG stellte deutlich klar, dass die Erstattungsfähigkeit hyperthermischer Verfahren keinesfalls davon abhängt, ob sie durch einen Facharzt für Onkologie durchgeführt werden. Sehr wohl kann daher auch bei einer »nur« durch einen Facharzt für Allgemeinmedizin durchgeführten Hyperthermie ein Anspruch gegenüber der GKV bestehen.

  • Im November 2011 verpflichtete das Sozialgericht Köln die AOK Rheinland zur Gewährung hyperthermischer Behandlungen für die Therapie eines choloangiozellulären Karzinoms, eines bösartigen Tumors der Gallengänge der Leber. Eine operative Entfernung war nicht möglich und auch eine mehrfache Chemotherapie konnte das Auftreten von Metastasen nicht verhindern. Der Patient entschloss sich (auch wegen ausgeprägter Unverträglichkeiten) zu einem Abbruch der Chemotherapie und begann eine hyperthermische Behandlung. Das Gericht folgte im Wesentlichen meiner Argumentation: Die Erkrankung war nur noch lebensverlängernd behandelbar, wobei eine Chemotherapie nicht mehr zumutbar war. Demgegenüber ergab sich aus der - lediglich subjektiv bekundeten (!) -Verbesserung der Lebensqualität des Patienten zumindest die Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf.

Konsequenzen für Erstattungsanträge

Die Beurteilung von Erstattungsansprüchen bleibt trotz diverser stattgebender Urteile eine Einzelfallentscheidung, die stark vom individuellen Therapieverlauf geprägt ist.

Insgesamt sind die Erfolgsaussichten (zynischerweise) umso größer, je unvorteilhafter sich die gesundheitliche Situation für den Erkrankten darstellt. Auch werden die Verfahren wesentlich häufiger gewonnen, wenn die Hyperthermie zusätzlich zu einer Chemo- oder Strahlentherapie durchgeführt wird. Demgegenüber existieren nur sehr wenige Urteile zur Erstattungspflicht für eine alleinige Hyperthermie, die ohne parallele »schulmedizinische« Zytostatikabehandlung durchgeführt wird (Monohyperthermie).

Stark vereinfacht wird daher eine Kostenerstattung primär in fortgeschrittenen Krankheitsstadien erfolgen, in denen die bekannten Standardmethoden (Operation, Zytostatika- und/oder Radiotherapie) den Verlauf nicht aufhalten konnten. Umgekehrt wird man bei einer Monohyperthermie in einem sehr frühen Stadium - und ohne Rückgriff auf »Stahl oder Strahl« - vor allem für gesetzlich Versicherte eine Kostenerstattung allenfalls auf dem Kulanzwege erreichen können.

Entscheidend bleibt stets die Darstellung, dass Standardmethoden nur noch bedingt zur Verfügung stehen und die Hyperthermie durchaus noch eine positive Auswirkung auf den Krankheitsverlauf bietet. Ein solcher positiver Einfluss kann auch in der Verbesserung der Lebensqualität liegen, beispielsweise aufgrund einer besseren Verträglichkeit der Chemo- oder Strahlentherapie. In diesem Zusammenhang sei auf zwei Aspekte hingewiesen, an denen in der Praxis eine Vielzahl von Erstattungsklagen scheitert:

  • Gesetzlich Versicherte müssen eine Kostenerstattung für die Hyperthermie-Behandlung zwingend vor Therapiebeginn bei der Krankenkasse beantragen. Im Idealfall sollte die Therapie nicht begonnen werden, bevor eine Entscheidung der Versicherung vorliegt. Unterbleibt ein vorheriger Antrag, kann dieses formelle Versäumnis den gesamten Erstattungsanspruch zu Fall bringen.
  • Oftmals treten während einer Chemo oder Strahlentherapie Unverträglichkeiten auf, die nicht selten zum Therapieabbruch führen. Hier sollte auf eine möglichst exakte und ausführliche Dokumentation geachtet werden, denn nach der Rechtsprechung kann dann nicht mehr von dem Vorliegen weiterer Standardmethoden ausgegangen werden, da diese zwar theoretisch zur Verfügung stünden, im Einzelfall aber wegen schwerwiegender Nebenwirkungen nicht (weiter) angewendet werden können. Mit anderen Worten »eröffnen« Unverträglichkeiten der Primärtherapie den Weg zur Erstattung komplementärmedizinischer Verfahren, was möglichst gerichtsfest dokumentiert werden sollte.

Zusammenfassung und Ausblick

Nach derzeitiger Sach- und Rechtslage dürfte sich die Leistungspflicht privater und gesetzlicher Krankenversicherungen - stark vereinfacht - auf die Therapie inkurabler Erkrankungen beschränken, für welche Standardverfahren nur noch bedingt zur Verfügung stehen. Wenngleich in diesem Bereich nur geringe Anforderungen an die Erfolgsaussichten der Hyperthermie gestellt werden, muss im Einzelfall wenigstens die nicht ganz fern liegende Aussicht bestehen, zumindest das Voranschreiten der Erkrankung zu verlangsamen bzw. die Lebensqualität zu verbessern.

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