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RA BREITKREUTZ ZU KOSTENERATATTUNG BEI KOMPLEMENTÄREN BEHANDLUNGEN

Kostenerstattung bei komplementären (Krebs-) Behandlungen
Anspruch und Wirklichkeit in der aktuellen Rechtsprechung

 

RA Dr. Frank Breitkreutz
(BBP Rechtsanwälte, Mommsenstr. 11, 10629 Berlin, Tel.: 030 200-549-0, E-Mail: sekretariat@bbp-legal.com, www,bbp-legal.com)

 

Auszug aus Aktuelle Gesundheits-Nachrichten 2013;11:50-54

 

 

Mehr und mehr naturheilkundliche, komplementäre oder neuartige Therapieoptionen haben den Test durch die Grundlagenforschung bestanden und sich zu einer ernsthaften therapeutischen Option entwickelt. Mit zunehmender Verbreitung unter niedergelassenen Ärzten und Heilpraktikern ist auch die Frage der Kostenerstattung so genannter Neuland- oder Außenseitermethoden in das Bewusstsein von Behandlern, Patienten, Kostenträgern und - zwangsläufig ‑ auch Gerichten gedrungen.

Dieser Beitrag gibt einen kurzen, allgemein gehaltenen Überblick über die Rechtslage für privat und gesetzlich Versicherte und die aktuelle Rechtsprechung. Weitere Beiträge zur Erstattung spezieller Therapien folgen.

 

Kostenerstattung in der Komplementärmedizin: Eine besondere Herausforderung

Grundsätzlich gilt, dass sich gerade bei den so genannten Neuland‑ bzw. Außenseitermethoden ‑ trotz vieler positiver Gerichtsurteile ‑ eine feste Meinung der Rechtsprechung für oder gegen die Erstattungspflicht noch nicht gebildet hat, ja oftmals auch gar nicht bilden kann.

Dies hat seine Ursache nicht zuletzt darin, dass auch unter den Wissenschaftlern oft keine einheitliche Auffassung zum therapeutischen Stellenwert der einzelnen Verfahren existiert:

Abhängig von der jeweiligen Behandlungsmethode, der Tumorentität, dem Krankheitsstadium und der Art der Anwendung reicht das Meinungsspektrum von "hochexperimentell' über "unter Umständen sinnvoll" bis hin zu "vierte Säule in der Krebstherapie".

Erstattungsverfahren sind daher stets in jeder Hinsicht anspruchsvoll, denn ihr Schwerpunkt liegt nicht nur im rechtlichen Bereich sondern gerade auch im tatsächlichen ‑ dem rein medizinischen ‑ Bereich. Unerlässlich ist vor allem eine exakte, erstattungsrechtlich optimierte Aufbereitung der individuellen Krankengeschichte und der Datenlage zur durchgeführten Therapie.

 

Die Theorie

Die Rechtslage ist relativ klar: Während bei gesetzlich Versicherten eine Kostenübernahme nur im Einzelfall und unter bestimmten, fest definierten Voraussetzungen im Rahmen der außervertragsärztlichen Versorgung in Betracht kommt, haben private Krankenversicherungen die angefallenen Behandlungskosten bereits dann zu erstatten, wenn die jeweilige Therapie im Einzelfall als vertretbar angesehen werden durfte.

  • Der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst den "allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse". Bestimmt wird dieser nach geltendem Recht durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA). Für fast alle komplementärmedizinischen Verfahren hat sich der GBA entweder überhaupt noch nicht zu einer Einführung in die vertragsärztliche Versorgung geäußert oder sogar einen Ausschluss empfohlen. Deshalb sind die meisten komplementären Behandlungsmethoden nicht Bestandteil des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenkassen.
  • Eine Kostenerstattung ist deshalb nur im Rahmen der außervertragsärztlichen Versorgung möglich, die seit 2012 in § 2 Abs. la SGB V geregelt ist. Nach dieser Vorschrift, die auf die "Nikolaus"‑Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zurückgeht, hat die gesetzliche Krankenversicherung auch Kosten für (noch) nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden zu übernehmen, wenn eine lebensbedrohliche Erkrankung vorliegt, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht (mehr) zur Verfügung steht und wenn die begehrte Behandlung im Einzelfall eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bietet.
  • Verfügt der Patient über eine private Krankheitskostenversicherung, ist seine rechtliche Position ungleich stärker: Ein Erstattungsanspruch besteht hier bereits dann, wenn die jeweilige Therapie aus Sicht eines objektiven Behandlers als vertretbar angesehen werden durfte. Bei unheilbaren Erkrankungen, insbesondere bei onkologischen Verläufen, ist es ausreichend, dass die Behandlung mit einer nicht nur ganz geringen Erfolgsaussicht (keinesfalls: mit überwiegender Wahrscheinlichkeit) das Erreichen des Behandlungsziels als möglich erscheinen lässt.

 

Die Handhabung in der Praxis

Die vorstehend skizzierten Anforderungen an die versicherungsrechtliche Leistungspflicht sind vor allem bei onkologischen Verläufen durchaus erfüllbar. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass der Nachweis des klinischen Effektes nicht ‑ wie sonst regelmäßig im Medizin‑ und Heilmittelwerberecht ausschließlich durch kontrollierte, prospektive universitäre Studien erbracht werden muss. Vielmehr begnügt sich die Rechtsprechung ‑ zu Recht ‑ in diesem besonders vitalen Bereich mit gewissen Wahrscheinlichkeiten, die durchaus auch durch Daten jenseits des "Goldstandards" der evidenzbasierten Medizin belegt werden können. Gleichwohl bleibt eine einheitliche, rechtssichere Beurteilung von Erstattungsansprüchen vergleichsweise schwierig, und zwar im wesentlichen aus zwei Gründen:

  • Die Leistungspflicht der Krankenkasse hängt stets sehr stark vom individuellen Krankheitsverlauf ab. Deshalb können gerichtliche Entscheidungen zu vergleichbaren Tumorerkrankungen nur bedingt nutzbar gemacht werden, was eine einheitliche Rechtsprechung verhindert.
    • Die einschlägigen Gerichtsverfahren werden naturgemäß durch Sachverständige dominiert. Dies führt oft dazu, dass für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit wesentlich strengere Maßstäbe angelegt werden, als sie die höchstrichterliche Rechtsprechung verlangt.
      Nur zu oft wird der gerichtlich bestellte Sachverständige ‑ in der Regel ein lokaler Universitätsprofessor aus dem Bereich der Onkologie ‑ in gewohnter "wissenschaftlicher" Manier ausführen, für die begehrte Therapie gäbe es in der zu beurteilenden Situation keine "evidenzbasierte Empfehlung", ebenso wie auch die Leitlinien die entsprechende Behandlung in der vorliegenden Situation nicht vorsähen.
      Arbeitet das Gericht (und der jeweilige Anwalt) in einer solchen Situation nicht exakt und stellt klar heraus, dass für die Erstattungspflicht bereits eine nicht nur ganz entfernte Aussicht auf spürbar positive Einwirkung ausreicht, mithin eine "evidenzbasierte" Empfehlung überhaupt keine Voraussetzung der Erstattung ist, kommt es durch das Sachverständigengutachten zu einer wesentlichen Verschärfung des anzulegenden Maßstabs.

 

Häufige Fehlerquellen bei Erstattungsanträgen

Die Beurteilung von Erstattungsansprüchen bleibt trotz vieler positiver Gerichtsurteile stets eine Einzelfallentscheidung, die stark von der Datenlage zur jeweiligen Therapie und vom individuellen Krankheitsverlauf des Patienten geprägt ist. Insgesamt sind die Erfolgsaussichten (zynischerweise) umso größer, je unvorteilhafter sich die gesundheitliche Situation für den Erkrankten darstellt. Auch werden Verfahren wesentlich häufiger gewonnen, wenn die jeweilige Therapie "adjuvant", mithin zusätzlich zu einer Chemo- oder Strahlentherapie durchgeführt wird. Demgegenüber existieren nur wenige Urteile, die eine Erstattungspflicht von solchen komplementäronkologischen Verfahren statuieren, welche die klassische "schulmedizinische" Therapie nicht nur ergänzen sondern vollständig ersetzen.

Stark vereinfacht wird daher eine Kostenerstattung vor allem in fortgeschrittenen Krankheitsstadien durchsetzbar sein, in denen die bekannten Standardmethoden (Operation, Zytostatika- und/oder Radiotherapie) den Verlauf nicht aufhalten konnten. Umgekehrt wird man bei einer ausschließlich naturheilkundlichen Therapie in einem sehr frühen Stadium - ohne Rückgriff auf "Stahl oder Strahl" - vor allem für gesetzlich Versicherte eine Kostenerstattung allenfalls auf dem Kulanzwege erreichen können.

Entscheidend bleibt stets die für den Einzelfall optimierte Darstellung, dass Standardmethoden nur noch bedingt zur Verfügung stehen und dass die begehrte Therapie durchaus noch eine positive Auswirkung auf den Krankheitsverlauf bieten kann. Ein solcher positiver Einfluss kann auch in der Verbesserung der Lebensqualität liegen, beispielsweise aufgrund einer besseren Verträglichkeit der Chemo- oder Strahlentherapie.

In diesem Zusammenhang sei auf zwei Aspekte hingewiesen, an denen in der Praxis eine Vielzahl von Erstattungsklagen scheitert:

  • Gesetzlich Versicherte müssen eine Kostenerstattung für Leistungen außerhalb des GKVKataloges zwingend vor Therapiebeginn bei der Krankenkasse beantragen. Im Idealfall sollte die Therapie nicht begonnen werden, bevor eine Entscheidung der Versicherung vorliegt. Unterbleibt ein vorheriger Antrag, kann dieses formelle Versäumnis den gesamten Erstattungsanspruch zu Fall bringen.
  • Oftmals treten während der "schulmedizinischen" Therapie Unverträglichkeiten auf, die nicht selten zum Abbruch der Behandlung führen. Hier sollte unbedingt auf eine möglichst exakte und ausführliche Dokumentation geachtet werden. Denn nach herrschender Rechtsprechung kann auch dann nicht mehr von dem Vorliegen weiterer Standardmethoden ausgegangen werden, wenn diese zwar theoretisch zur Verfügung stünden, im Einzelfall aber wegen schwerwiegender Nebenwirkungen nicht (weiter) angewendet werden können. Mit anderen Worten "eröffnen" Unverträglichkeiten der Primärtherapie den Weg zur Erstattung komplementärmedizinischer Verfahren, was möglichst gerichtsfest dokumentiert werden sollte.

 

Zusammenfassung und Ausblick

Nach derzeitiger Sach- und Rechtslage dürfte sich die Leistungspflicht privater und gesetzlicher Krankenversicherungen - stark vereinfacht - auf die Behandlung inkurabler Erkrankungen beschränken, für welche Standardverfahren nur noch bedingt zur Verfügung stehen. Wenngleich in diesem Bereich nur geringe Anforderungen an die Erfolgsaussichten gestellt werden, muss im Einzelfall wenigstens die nicht ganz fernliegende Aussicht bestehen, zumindest das Voranschreiten der Erkrankung zu verlangsamen bzw. die Lebensqualität zu verbessern.

(Literatur beim Autor)

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